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350: [] 05/01/01 12:44:45 奇書「ヒヤリ・ハット」概要 ■ヒヤリ・ハットの具体的内容 CT出床時、酸素ボンベを携帯していったが、残量がなくなり、患者が努力呼吸となってしまった。急きょ、医師が中央配管より酸素を供給し処置する。 ■ヒヤリ・ハットの発生した要因 酸素ボンベの残量を確認しなかった。検査中に中央配管へ接続しなかった。機械使用時の知識が不足していた。 ■実施したもしくは考えられる改善策 検査出床時、酸素ボンベ携帯する場合の確認の徹底。検査中は中央配管へ接続する事を徹底。検査中の全身状態の把握。 うそ。 http://book3.5ch.net/test/read.cgi/books/1096364268/350
奇書ヒヤリハット概要 ヒヤリハットの具体的内容 出床時酸素ボンベを携帯していったが残量がなくなり患者が努力呼吸となってしまった急きょ医師が中央配管より酸素を供給し処置する ヒヤリハットの発生した要因 酸素ボンベの残量を確認しなかった検査中に中央配管へ接続しなかった機械使用時の知識が不足していた 実施したもしくは考えられる改善策 検査出床時酸素ボンベ携帯する場合の確認の徹底検査中は中央配管へ接続する事を徹底検査中の全身状態の把握 うそ
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